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繰り返す足関節の捻挫の原因は?

~捻挫の再発を予防~

スポーツ現場において慢性化する足関節捻挫

スポーツ現場において慢性化する足関節捻挫

足関節の怪我として多く見られるのが「足関節捻挫」です。また、足関節捻挫の中でも足関節を内側にひねって生じる「足関節内反捻挫」が大多数を占めると言われています。
「足関節内反捻挫」になると、足関節の外側に負担がかかり、靱帯損傷を引き起こします。加えて、距腿関節や距骨下関節の不安定性をも引き起こしかねません。

「足関節内反捻挫」はスポーツ選手に多く発症例があり、不十分な治療で復帰してしまうことも多々あるのが現状です。

しかし、足関節捻挫は適切な対処をしなければ慢性足関節不安定性に繋がります。
さらに、不安定感や可動域の制限、筋力低下などの機能低下によりパフォーマンスを低下させます。さらに、将来の変形性膝関節症(OA膝)にかかるリスクを高めることになります。
慢性化を防ぐためには、スポーツの現場で以下の準備が必要です。

  • 適切な治療の重要性を啓蒙
  • 医療者として最短かつ最適な治療と再発予防プログラムの提供

しかしながら、現状では医療者側にそのノウハウが構築されているとはいいがたい状況にあります。

足関節の底屈位・背屈位における不安定性

足関節の底屈位・背屈位における不安定性

足関節を構成するひとつである「距腿関節」において、距骨滑車の前方よりも後方が広いため、その適合性は背屈位で向上し、底屈位で低下すると考えられています。
これが底屈位で捻挫が起こりやすい原因であると理解されています。

底屈位で捻挫が起こりやすくなる理由として、以下の3つが挙げられます。

① 底屈位における骨性の安定性低下
② 靱帯損傷による内反可動域の異常増大
③ 内果周辺における前脛骨筋の癒着により、他動底屈に足部内返しが合併する「足関節内側の底屈制限」

①と②については保存療法での改善が難しいのですが、③については前脛骨筋などの滑走性の改善により症状を良化させることができます。
ジャンプの着地時を例に、脱力した底屈位で荷重するような場面では、少なくとも内返しのない純粋な底屈位となることで、捻挫発生のリスクをある程度低下させることができると推測されます。

底屈位での捻挫に加え、背屈位でも捻挫が起こることが、動作分析の実験中に発生した捻挫についての症例報告に記載されました。これは、靱帯損傷による不安定性の有無にかかわらず、背屈位においても骨性の安定性が十分に獲得されていない状態と関連があります。
背屈時に距骨が脛骨と腓骨が作っている「ほぞ」に十分にはまり込んでいないことが、背屈位での距腿関節の安定性を著しく低下させます。
この足関節の背屈位における機能的不安定性を、我々は「足関節背屈位動揺性(unstable mortise)」と呼んでいます。

足関節背屈位動揺性(unstable mortise)の病態

足関節背屈位動揺性(unstable mortise)の病態として、以下の3つが挙げられます。

  • 足をひねりやすいこと(giving-way)
  • 歩行の立脚初期(足関節背屈位)でも捻挫を起こすことがあること
  • 中間位では背屈制限があるが、距骨外旋位で背屈が増大すること

これらの病態に対して、足関節の安定性を高めるためのテーピングが用いられますが、長期間のテーピングの使用は足関節周囲の皮下組織の滑走不全(癒着)をもたらし、さらに背屈位での安定性を低下させることに繋がります。

足関節捻挫後に生じるマルアライメントには以下のようなものが挙げられます。

  • 背屈位外反
  • 舟状骨・内果が3cm未満
  • 背屈位・内転誘導にて骨性の安定性がない
  • 背屈位・外腿外旋で母趾球挙上

中間位での背屈に制限が生じ、足部外旋位での背屈が増大します。その結果、荷重位では足部に対して脛骨が内旋することになり、下肢全体にknee-in(膝外反)というマルアライメントを招きやすくなります。
また、外旋位となった距腿関節を内旋させようとすると、踵骨が回外し、捻挫を起こしやすい肢位になります。

このマルアライメントは、捻挫を繰り返して背屈制限が増強するとともに悪化していき、さらに捻挫を起こしやすい状態となるため、スポーツを行う場合には、ブレースやテーピングなどの外的固定をせざるを得なくなります。

足関節背屈位動揺性(unstable mortise)の原因として、距腿関節内側部の背屈制限、すなわち距骨滑車内側部の後方滑りの制限が挙げられます。これをもたらすのは主に足関節内側の軟部組織の滑走不全であり、徒手的な組織間リリースで解消可能な要素が大部分を占めています。
具体的には、アキレス腱周囲や脛骨前内側部の皮下組織の滑走不全、アキレス腱とその全部のKager’s fat padの滑走不全、後脛骨筋・長趾屈筋・長母趾屈筋と後方関節包や内果との滑走不全などが原因となります。

足関節背屈位動揺性(unstable mortise)の治療法

上で挙げた、足関節背屈位動揺性(unstable mortise)の病態のひとつ「中間位では背屈制限があるが、距骨外旋位で背屈が増大すること」については、背屈位における距腿関節のマルアライメントと呼ぶべき状態であり、症状を改善するにはリアライン・コンセプトに基づく治療を行うことが必要となります。下の図の通り、①リアライン ②スタビライズ ③コーディネートを進めていきます。

STEP1

リアライン

re-align

組織間リリースやエクササイズを用いて、足関節背屈位における正常なアライメントを獲得するとともに、背屈位動揺性を解消して他動的な足関節内旋時の骨性のend feelを獲得する。

STEP2

スタビライズ

stabilize

主にトレーニングにより、リアライン相で獲得した正常なアライメントを失わないために必要な筋力、筋活動パターンを獲得させる。

STEP3

コーディネート

coordinate

動作修正により、捻挫発生のリスクの高い動作やマルアライメント再発のリスクの高い動作を修正する。

足関節捻挫の症例紹介

30代女性

スポーツ

  • テニス

現病歴

  • 以前から捻挫を繰り返しており、治療の半年前、シーズン開始から練習強度が上がってきたところで左アキレス腱周囲に痛みが出現した。

評価

  • 炎症症状は現在認められず、周囲軟部組織の癒着に伴うアキレス腱の幅の肥大があるものの、アキレス腱そのものは正常であった。疼痛は歩行時の立脚後期で特に強く、しゃがみ込み時痛を訴えた。可動域を確認しても背屈20°/10°p、底屈45°/20°pであり、背屈制限が著明であるため、その治療を優先した。
  • 背屈時のアライメントとして、距骨内側の後方滑り減少、立方骨の落ち込み、前足部の回内運動不十分、下腿外旋アライメントが認められた。底屈時の回外アライメントも認めた。

問題点

リアライン相終了までに解決すべき問題点として以下の2点を挙げた。

  • アキレス腱周囲の浅層、筋間の滑走不全があり、アキレス腱が正常に滑らず機能が発揮できないこと
  • 距骨内側の後方滑りが減少し、骨性の背屈位安定性が得られていないこと

目標

  • アキレス腱周囲の滑走性を改善すること
  • 距骨内側の後方への滑りを改善し、骨性の安定を得ること

治療プログラム

1.アキレス腱周囲のリリース

アキレス腱周囲のリリース

まず、アキレス腱上とその内外側軟部組織上の皮膚リリースを行い、背屈時の皮膚伸張性の改善を図った。続いて、背屈時の距骨後方移動を阻害する、アキレス腱内側の筋間のリリースを行い、背屈可動域の向上を得た。
さらには、外側の腓骨筋を含めた筋間のリリースを行い、しゃがみ込み時の疼痛軽減が得られた。

2.リアライン・ソックスの使用

リアライン・ソックスの使用

(※テーピング機能を備えているリアライン・ソックス

治療にて、背屈可動域の改善、距骨の後方可動性の改善が得られたところで、底屈時の回外アライメントも改善し、底屈時の筋発揮向上が認められた。
そこで、可動性の維持・向上を目的に、リアライン・ソックス着用でのプレーへの復帰を果たし、プレー後も痛み増強することはなかった。

経過

治療2日目:歩行時の痛みの消失
治療後1週:しゃがみ込み時の痛みの消失
治療後1ヶ月後:競技へ復帰

考察

今回の症例はアキレス腱周囲の滑走性の改善により、痛みの軽減が得られ、骨性の安定性を改善することで競技復帰が可能となった。

足関節不安定性の評価と治療法を学ぶ

足関節不安定性の評価・治療技術を習得するセミナー

足関節不安定性の改善は、保存療法では難しい病態が多く見られます。
クリニカルスポーツ理学療法(CSPT)の「足関節編」では、この足関節不安定性に対して、適切な評価のもと、ISR®を用いた治療にて、骨性不安定性を解消し、安定した足関節を再獲得させる知識・技術を習得できる内容となっております。
スポーツ現場における捻挫を減らすため、ぜひ受講していただきたい内容のセミナーです。

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